某市医保基金管理运行中存在的问题及对策建议

　　医保基金被称为人民群众的“救命钱”，管好用好医保基金对维护社会稳定、构建和谐社会意义重大。近年来，在各级、的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保基金的管理逐步趋于制度化、规范化。为准确了解医保基金管理运行情况，XX市通过深入部分县市区调研发现，随着社会经济的进一步发展，人民健康需求的逐步提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。

　　一、存在问题

　　一是住院率居高不下。以XX市为例，201x年城乡居民住院人次为XXXXXX人次，住院率21%。201x年1至3月份城乡居民住院人次高达XXXXX人次，依此推算，全年住院将高达到XX万多人次，比201x年净增加X万人次，住院率将达到24%。目前，虽然通过两次调整政策，住院率有所下降，但仍在高位运行，预计全年住院率约为17%左右。二是医疗费用增长较快。从医疗需求来看，参保人员由过去的“小病忍一忍，中病等一等，大病急死人”变成现在“有病就医，无病保健”；从疾病来看，心脑血管病、肿瘤等高费用疾病成份扩大，慢性疾病治疗周期长，并发症多，医疗费用较高；从医疗机构来看，由于财政投入不足，医疗机构又追求自身发展，使用大量的先进检测、治疗仪器，使医疗费用大幅增加。虽然相关部门对过度保障等问题进行了政策调整，但政策效应还未完全显现，全市医保基金支出依然迅猛，存在“穿底”风险。三是医疗机构诊疗行为不规范。从近年开展的打击欺诈骗取医疗保障基金检查情况来看，各级医疗机构普遍存在虚记费用、重复收费、过度诊疗等行为；定点零售药品未严格按照协议进行门诊医保刷卡，存在串换药品，刷卡变现等行为。四是住院逃费现象比较严重。由于从201x年起实行了“先诊疗后付费”住院免收押金政策，部分参保居民住院后不结算，逃费现象频发，增加了医疗机构和医保基金负担。同时，由于住院不收押金，部分患者在治疗结束后选择逃避支付，导致医院不得不垫付大量费用，严重影响了医院的正常运营和医保基金的安全。

　　二、原因分析

　　上述问题的存在，既有客观因素的影响，也有主观管理上的不足。首先，随着经济社会的发展，人民生活水平不断提高，对健康的需求日益增长，加之人口老龄化趋势明显，老年人群体对医疗服务的需求更加迫切，这是住院率居高不下的重要原因。，医疗技术的进步和新药的不断研发，使得医疗服务成本逐年上升，而医保基金的增长速度相对滞后，难以满足快速增长的医疗需求，导致医疗费用持续攀升。，部分医疗机构为了追求经济效益，采取了不规范的诊疗行为，如过度检查、过度治疗等，不仅加重了患者的经济负担，也浪费了宝贵的医疗资源，影响了医保基金的有效使用。最后，现行的医保政策在执行过程中还存在一定的漏洞，如“先诊疗后付费”政策虽方便了患者就医，但也为逃费行为提供了可乘之机，需要进一步完善和优化。

　　三、对策建议

　　针对上述问题，提出以下几点建议：

　　一是加强医保基金监管，确保基金安全。建立健全医保基金监管体系，加大对欺诈骗保行为的查处力度，严肃追究相关责任人的法律责任，形成强有力的震慑作用。同时，利用大数据、云计算等现代信息技术手段，提升医保基金监管的智能化水平，实现对医保基金使用的全过程监控，及时发现和纠正违规行为，确保基金安全高效运行。

　　二是优化医保政策设计，合理引导医疗需求。根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，科学制定医保报销政策，适当调整报销比例和起付线标准，既要保障参保人员的基本医疗需求，又要防止过度医疗现象的发生。同时，加大对预防性医疗服务的支持力度，鼓励和支持医疗机构开展健康教育、疾病预防等工作，减少疾病发生率，降低医疗费用。

　　三是深化医药卫生体制改革，促进医疗资源合理配置。加快推进分级诊疗制度建设，引导优质医疗资源下沉基层，提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平，减轻大医院的压力。同时，推动公立医院改革，建立现代医院管理制度，规范医疗机构诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。，积极稳妥推进药品集中采购和使用工作，降低药品价格，减轻患者负担。

　　四是加强医保政策宣传，提高参保人员守法意识。通过多种渠道和形式，广泛宣传医保政策法规，普及医疗保险知识，增强参保人员的法治观念和诚信意识，引导其依法依规享受医保待遇。特别是要加强对农村地区和低收入群体的宣传力度，帮助他们更好地理解和掌握医保政策，合理使用医保基金。

　　五是完善医保信息系统，提升经办服务效率。加快医保信息化建设步伐，实现医保数据的互联互通和共享共用，简化经办流程，提高服务效率。同时，加强医保经办机构队伍建设，提高工作人员的专业素质和服务水平，为参保人员提供更加便捷高效的医保服务。

　　医保基金是关系到广大人民群众切身利益的重要民生工程，必须高度重视，精心管理。我们要以新时期中国特色社会主义思想为指导，坚持问题导向，强化责任担当，不断创新和完善医保基金管理机制，努力解决好医保基金运行中存在的突出问题，切实维护好人民群众的健康权益，为构建和谐社会作出新的更大贡献。