某市人社局医疗保险服务协议管理经验材料

　　1999年，xx市被原劳动和社会保障部确立为医疗保险制度改革的重点联系城市。十余年间，在国家人力资源和社会保障部以及省人力资源和社会保障厅的大力支持和精心指导下，xx市始终以实现全民医疗保障为目标，勇于探索和创新，不断完善政策制度，强化管理基础，致力于构建医疗服务提供者、保险机构和患者之间的和谐关系，逐步提升了参保人员的医疗保障水平，医疗保险制度改革取得了显著成效。20xx年6月12日，国务院总理温家宝同志在视察xx市劳动保障工作期间，对本市的医疗保险工作给予了高度评价。以下是xx市医疗保险服务协议管理的基本情况及主要做法：

　　一、基本情况

　　截至目前，全市城镇职工基本医疗保险参保人数已达54.8万人；城镇居民基本医疗保险参保人数达到了71.19万人，基本医疗保险参保率高达93%。市级医保经办机构已与44家定点医疗机构签订了服务协议，其中包括3家三级医疗机构、20家二级医疗机构和21家一级医疗机构（含社区卫生服务中心）。在医疗保险制度启动之初，xx市即实施了定点医疗机构服务协议管理模式，协议内容侧重于医疗行为、服务质量和个体医疗费用的管理，但并未将医疗费用总额作为主要管理条款。自20xx年起，市本级城镇职工医疗保险开始推行总额控制结算办法，将各定点医院的年度医疗费用定额及其指标考核体系纳入协议管理，并作为服务协议的关键条款予以明确。

　　通过实施协议管理，各定点医疗机构逐渐意识到危机与机遇并存，由最初的被动接受转变为现在的主动配合。这些机构从严格遵守医保政策出发，加强内部医保工作的管理和考核，规范医保药品和收费管理，努力为参保职工提供优质服务。与此同时，住院医疗费用快速增长的趋势得到有效遏制，医疗费用的增长与参保人数的增长基本保持一致；住院率的上升趋势也得到了有效控制；个人负担持续减轻，医患矛盾显著缓解，有力保障了xx市医疗保险事业的健康稳定发展。

　　二、主要做法

　　自《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部发[20xx]号文件）发布以来，xx市积极响应国家号召，结合本地实际情况，采取了一系列措施，以确保医疗保险服务协议管理的有效实施。首先，建立了科学合理的定点医疗机构评估机制。市医保局定期组织专家团队对定点医疗机构的服务质量、医疗技术水平、财务管理等方面进行全面评估，确保其符合医疗保险服务协议的要求。对于评估结果不佳的机构，采取警告、整改甚至取消定点资格等措施，以此促进各医疗机构不断提高服务水平。

　　其次，加强了医疗保险基金监管力度。通过建立健全医疗保险基金监管体系，加强对医疗保险基金使用的监督和审计，防止基金被滥用或挪用。同时，利用信息化手段，如建立医疗保险信息系统，实时监控医疗费用的使用情况，及时发现并处理异常数据，确保基金安全高效运行。此外，还通过举办培训会、研讨会等形式，加大对医保政策的宣传力度，提高参保人员对医保政策的认识和理解，增强其参与意识和监督能力。

　　再次，优化了医疗保险服务流程。为了更好地服务参保人员，xx市不断优化医疗保险服务流程，简化报销手续，缩短报销周期，提高服务效率。例如，推出了“一站式”结算服务，参保人员在定点医疗机构就诊后，可以直接在医院结算窗口完成医疗费用的报销，无需再往返于医院和医保部门之间，极大地便利了参保人员。同时，还开通了网上预约挂号、在线查询个人账户信息等功能，使参保人员能够更加便捷地享受医疗保险服务。

　　最后，加强了与定点医疗机构的合作。xx市医保局定期与定点医疗机构召开联席会议，就医保政策执行过程中遇到的问题进行沟通协调，共同研究解决方案。对于表现优秀的定点医疗机构，给予一定的奖励和支持，鼓励其继续提供优质服务；对于存在问题的机构，则督促其及时整改，确保医疗保险服务的质量。通过这些措施，xx市成功构建了一个多方共赢的医疗保险服务体系，不仅提高了参保人员的满意度，也为推动全市医疗卫生事业的发展做出了积极贡献。

　　三、未来展望

　　面对新时代的新挑战和新机遇，xx市将继续深化医疗保险制度改革，不断提升医疗保险服务质量和管理水平。一是进一步完善医疗保险政策体系，根据经济社会发展的实际需要，适时调整和完善医疗保险政策，确保其更加公平合理。二是加大医疗保险基金监管力度，通过技术创新和管理创新，提高基金使用效率，确保基金安全。三是优化医疗保险服务流程，提升参保人员的获得感和幸福感。四是加强与定点医疗机构的合作，构建更加紧密的合作关系，共同推动医疗保险事业的发展。五是积极开展医疗保险知识普及教育，提高公众对医疗保险政策的理解和支持度，营造良好的社会氛围。

　　总之，xx市将以更加开放包容的心态，积极应对挑战，抓住机遇，不断推进医疗保险制度改革，努力实现更高水平的全民医疗保障，为建设健康中国贡献力量。

《 某市人社局医疗保险服务协议管理经验材料 》,由互联网用户分享整理。
链接地址：http://m.sanweiyuan.com/news/9169.html 转载请保留,谢谢!