某医保局办公室主任务虚会发言

　　根据平时思考，对全局工作提三个建议。说的不当和不对的地方，请领导和同志们批评指正。

　　一、全面实行综合监管建议：以协议执行为基础，以打击欺诈骗保为抓手。一是抓协议执行。改进评估方式，由单一的年终评估，改为日常督导落实和过程动态评估，目的是切实提高“两定”机构协议意识和执行意识，通过全面规范落实协议，保障医保政策待遇落实和经办服务提质。关于执行的依据，除咱们签订的服务协议外，还有一个比较重要的——《定点医疗机构协议履行评价规范》DB37/T4373-202x），202x年6月10日实施。该评价规范，对一级和二级以上定点医疗机构，分别从基础管理、费用控制、行为规范、服务质量四个方面，做了非常细致的规定。个人感觉，应当成为咱们实施日常管理的基础依据，也可以帮助咱们逐步提升日常监管层次和深度——毕竟不能老是停留在表面，不能以打击欺诈骗保，代替日常监管规范。“治标”确实很关键，但是从长久看，或者说从“算大账”的角度看，全面介入、精细管理的“治本”效果会更有效，更持久。比如，费用控制项目，要求核算门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率等6个指标，并建立费用分析制度。再比如，行为规范项目，要求全面开展药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理等14项工作。这些细化治标，应当成为推进高质量管理的规矩和标尺。二是抓打击骗保。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《xx市委办公室贯彻落实鲁发[202x]18号文件精神深化医疗保障制度改革责任分工方案的通知》以及基金监管法律法规相关规定，改革监管体制（联席会议）、完善监管方式（两定机构和医保医师信用监管、大数据智能监控……）。

　　三是构建长效监管机制。在现有的基础上，进一步优化和完善监管机制，确保医疗保障基金的安全高效运行。首先，应加强跨部门协作，建立健全医疗保障基金监管联席会议制度，定期召开会议，研究解决基金监管中的重大问题，形成合力。其次，应强化信息技术支撑，利用大数据、云计算等现代信息技术手段，实现对医疗保障基金使用的实时监控和预警，及时发现和纠正违规行为。再次，应完善社会监督机制，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，通过设立举报奖励制度等方式，激发公众参与监管的积极性，形成全社会共同维护医疗保障基金安全的良好氛围。最后，应加强队伍建设，提升监管人员的专业素质和服务水平，确保监管工作的科学性和有效性。

　　二、深入推进医保支付方式改革。医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容，也是推动医疗资源合理配置、促进医疗服务质量和效率提升的关键举措。一是推进按病种付费。按照国家和省有关文件精神，结合本地实际情况，选择部分疾病开展按病种付费试点，逐步扩大病种范围，最终实现全覆盖。通过按病种付费，可以有效引导医疗机构合理诊疗，减少不必要的检查和治疗，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效益。二是探索按人头付费。在基层医疗卫生机构和家庭医生签约服务中，推行按人头付费，促进基层首诊和分级诊疗制度的落实，减轻大医院的压力，提高医疗服务可及性。三是实施总额预付制。对于部分定点医疗机构，试行总额预付制，根据其历史数据和服务能力，预先确定年度医保支付总额，超出部分由医疗机构自行承担，不足部分不予补偿。这种支付方式可以激励医疗机构主动控制成本，提高服务效率。四是建立多元复合式医保支付体系。根据不同医疗服务的特点，采取不同的支付方式，如按项目付费、按床日付费等，形成多元化的支付体系，更好地适应医疗服务发展的需要。

　　三、加强医保信息化建设。随着信息技术的快速发展，医保信息化建设已成为提高医疗保障服务水平、增强基金监管效能的重要手段。一是加快医保信息系统建设。按照国家统一规划和标准，加快推进医保信息系统的建设和升级改造，实现与各级医疗机构、药店的信息互联互通，为参保人员提供更加便捷高效的医保服务。二是推进医保电子凭证应用。推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药时无需携带实体卡，只需通过手机扫码即可完成身份认证和费用结算，大大提高了医保服务的便利性和安全性。三是加强数据安全保护。建立健全医保数据安全管理制度和技术防护措施，确保医保数据的安全可靠，防止数据泄露和滥用。四是利用大数据分析技术。通过对医保数据的深入挖掘和分析，发现医疗服务中的潜在问题和风险点，为政策制定和监管提供科学依据。五是推动医保业务线上办理。依托互联网平台，开发医保业务在线办理功能，如参保登记、费用报销、异地就医备案等，让参保人员足不出户就能享受到便捷的医保服务。

　　总之，全面实行综合监管、深入推进医保支付方式改革和加强医保信息化建设，是当前和今后一个时期深化医疗保障制度改革的重点任务。我们要深入学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，认真贯彻党中央、国务院的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，不断创新工作思路和方法，努力提升医疗保障服务水平，为人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务，为健康中国建设作出新的更大贡献。

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