经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗

　　摘　要：目的　避免经腹腔镜行胆囊切除术并发症的发生。方法　回顾性总结分析本院从1993年2月至1998年5月行经腹腔镜胆囊切除术病例，共计1200例。结果　胆管损伤3例，胆囊管残端瘘2例，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血术2例。结论　严格的术前检查和规范的手术程序可大大减少腹腔镜胆囊切除术的并发症。关键词：腹腔镜　胆囊切除术　并发症尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术［1］。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本文对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行讨论。

　　临床资料本院1993年2月～1998年5月共行经腹腔镜胆囊切除术1200例，其中胆管损伤3例(发生率为0.25%)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘2例(发生率为0.71%)，分别于术后第2、6天转开腹手术，其中1例为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为0.17%)。总结分析本院近10年开腹胆囊切除术1000余例，仅1例胆囊结石并发Mirrizi综合征行开腹胆囊切除术时损伤胆管。同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。

　　讨论胆管损伤的防治　胆管损伤的常见原因［2］：(1)初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当。(2)手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。(3)胆囊三角区因急性炎症充血水肿，解剖结构不清，操作困难，易造成误伤。(4)术者过度依赖电凝钩等热能器械，导致热传导至胆管壁，引起胆管缺血坏死。(5)手术过程中动作粗暴，对组织的牵拉、挤压不当，导致胆管受损。

　　为了有效预防胆管损伤，首先，术前应详细评估患者的病史及影像学资料，对于存在胆囊三角区解剖异常、急性胆囊炎、胆囊萎缩等情况的患者，应更加谨慎地选择手术方式，必要时可考虑转为开腹手术。其次，加强术者的培训，提高其对腹腔镜下解剖结构的认识和操作技能，特别是对于初学者，应在有经验的医师指导下进行手术，逐步积累经验。再次，手术过程中应保持良好的视野，避免使用过多的电凝，减少热能对周围组织的影响。此外，术中一旦发现胆管损伤，应立即采取措施修复，如条件允许，可尝试在腹腔镜下完成修复，否则应及时转为开腹手术，确保修复效果。

　　胆囊管残端瘘的防治　胆囊管残端瘘是经腹腔镜胆囊切除术后较为常见的并发症之一，主要表现为术后腹痛、发热、黄疸等症状。其发生的原因主要包括：(1)胆囊管残端处理不当，如钛夹位置不当、数量不足或脱落等，导致胆汁外漏。(2)胆囊管残端炎症反应强烈，愈合不良，形成瘘道。(3)胆总管内压力增高，如合并胆总管结石、狭窄等，使胆囊管残端承受过高压力，钛夹固定不牢，导致瘘道形成。(4)术后护理不当，如早期活动过度、咳嗽等，增加腹压，影响伤口愈合。

　　预防胆囊管残端瘘的关键在于术中的精细操作和术后合理的护理。术中应确保胆囊管残端处理得当，使用足够的钛夹固定，并注意钛夹的位置，避免过深或过浅。对于胆总管内压较高的患者，可考虑放置T管引流，降低胆总管内压，减少胆囊管残端瘘的风险。术后应密切观察患者的生命体征变化，及时发现并处理可能的并发症。指导患者合理饮食，避免剧烈运动，减少腹压，促进伤口愈合。一旦发生胆囊管残端瘘，应根据具体情况采取相应的治疗措施，如保守治疗无效，应及时转为开腹手术，清除瘘道，重建胆道连续性。

　　胆囊动脉后支撕脱出血的防治　胆囊动脉后支撕脱出血是经腹腔镜胆囊切除术中较为严重的并发症之一，常需紧急转为开腹手术止血。其发生的原因主要包括：(1)术者对胆囊动脉后支的解剖位置认识不足，分离过程中误伤血管。(2)术中使用电凝钩等热能器械时，热传导至血管壁，导致血管壁热损伤，引发出血。(3)手术过程中对胆囊床的过度牵拉，导致血管撕裂。(4)患者个体差异，如血管脆弱、凝血功能障碍等，增加了手术风险。

　　预防胆囊动脉后支撕脱出血的关键在于术前充分评估患者情况，术中精细操作，减少对血管的损伤。术前应详细了解患者的血管情况，对于可能存在血管变异或病变的患者，应更加小心谨慎地进行手术。术中应尽量避免使用热能器械，特别是在靠近血管的操作时，可采用机械切割或缝合的方式，减少热损伤的风险。同时，术者应保持清醒的头脑，随时准备应对可能出现的出血情况，一旦发现出血，应迅速采取措施止血，必要时可转为开腹手术，确保患者安全。

　　综上所述，经腹腔镜胆囊切除术虽然具有诸多优点，但其并发症的发生也不容忽视。通过严格的术前检查、规范的手术操作以及术后合理的护理，可以显著降低并发症的发生率，提高手术的安全性和成功率。未来，随着医疗技术的不断进步和临床经验的不断积累，我们有理由相信，经腹腔镜胆囊切除术将变得更加成熟和安全，更好地服务于广大患者。同时，我们也应不断学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持人民至上、生命至上，不断提升医疗服务水平，为建设健康中国贡献力量。

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