某县专注“三个好”目标集成化推进医保改革经验总结材料

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。某县聚焦人民群众医保难题、医保需求和医保愿望，坚持用好政策、管好基金、服务好群众“三好”协同，点上突破，线上拓展，面上开花，系统性、集成化推进医保改革，辖区医保事业实现高质量发展，老百姓医保获得感显著增强。某县医保局被省人力资源和社会保障厅、省医疗保障局联合表彰为某省医疗保障工作先进集体。

　　一、聚焦三大难题，创造性“用好”医保政策。把解决老百姓看病难、看病贵、看病慢三大难题，作为深化医药卫生体制改革的初心和使命，充分发挥医保杠杆撬动作用，“三医”联动，释放改革“红利”。一是试点DIP支付，加快解决“看病难”。针对“按项目付费”模式下出现的过度检查、过度开药、小病大治等问题，积极开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”（简称“DIP”）改革试点，深入实施DIP改革“三年行动”计划。工作中，统筹经济社会发展水平、医保基金承受能力，兼顾医疗机构高质量发展、群众获得感持续提升等因素，健全总额预算管理、核心要素管控、日常运行监测、相关改革协同推进等四项机制，大胆探索多方参与、多元共治的医保治理格局和能够充分体现医疗服务技术含量、医务人员劳动价值的医保支付方式，倒逼和激发了医疗机构规范诊疗服务行为、提升诊疗服务水平、科学合理检查用药的内生动力，杜绝了“大检查、大处方、过度医疗”，实现了“少花钱、少住院、早康复”，医院、医保、患者三方共赢。202x年，辖区定点医院住院次均费用同比下降XX.XX%，实现了医院、医保和患者“三赢”。二是实施集采药品“全覆盖”工程，推进解决“看病贵”。创新“大”宣传、“准”报量、“细”审核、“勤”沟通、“全”覆盖、“严”督查和凝聚“一条心”、算好“一本账”、绷紧“一把尺”、下好“一盘棋”、打通最后“一公里”、织密监管“一张网”的“六全六一”工作机制，确保国家和省级组织的集中带量采购药品在辖区内落地生效。通过建立集采药品目录清单，明确采购任务，细化分解到各医疗机构，定期跟踪进度，及时协调解决实际问题，确保集采药品政策惠及每一位患者。202x年，辖区集采药品平均降价幅度达XX%，累计节省医疗费用XX万元，有效减轻了群众的经济负担，提高了医保基金的使用效率。

　　二、强化基金监管，确保基金安全高效运行。医保基金是人民群众的“保命钱”，必须管好用好。某县医保局始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严格控制医保基金支出，确保基金安全高效运行。一是完善基金监管体系，构建全方位监管网络。建立健全医保基金监管制度，制定《某县医疗保障基金监督管理办法》，明确监管职责、监管内容、监管程序和法律责任，形成主导、部门协作、社会参与的基金监管格局。依托信息化手段，建设医保智能监控平台，实现对医保基金使用的全过程、全天候、全链条监管，有效防范和打击欺诈骗保行为。二是加强协议管理，规范定点医药机构服务行为。与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务，强化协议约束力。开展定期和不定期检查，重点查处虚假住院、挂床住院、虚记费用、串换药品等违规行为，对查实的违规行为依法依规严肃处理，确保医保基金安全。三是推行信用评价，引导行业自律。建立医保信用评价体系，对定点医药机构进行信用等级评定，将信用评价结果与年度考核、资金结算、评先评优挂钩，促进定点医药机构诚信经营、规范服务。同时，加强对参保人员的宣传教育，提高其自我保护意识，共同维护医保基金安全。

　　三、优化经办服务，提升群众满意度。医保经办服务直接关系到群众的切身利益，某县医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，不断优化经办服务，提升群众满意度。一是简化办事流程，提高服务效率。全面梳理医保经办事项，取消不必要的证明材料，简化办事程序，缩短办理时限，让群众少跑腿、快办事。推进“互联网+医保”服务，开发上线医保公共服务平台，实现参保登记、缴费、报销等业务网上办、掌上办，方便群众随时随地办理医保业务。二是加强队伍建设，提升服务能力。定期组织医保经办人员参加业务培训，学了医保政策法规、业务知识和服务技巧，不断提高经办人员的业务能力和综合素质。建立首问负责制、一次性告知制、限时办结制等工作制度，规范经办人员的服务行为，树立良好的窗口形象。三是开展志愿服务，延伸服务触角。组建医保志愿服务队，深入社区、农村、企业等基层单位，开展医保政策宣传、咨询服务、帮办代办等活动，帮助群众解决实际困难，将医保服务送到群众家门口。四是畅通投诉渠道，接受社会监督。设立医保服务热线，开通网上投诉举报平台，广泛听取社会各界的意见建议，及时回应群众关切，不断提升医保服务质量和水平。202x年，某县医保局共受理群众咨询投诉XX件，满意率达到XX%以上，群众对医保工作的认可度和满意度显著提升。

　　四、推进健康扶贫，助力脱贫攻坚。健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的重要举措，某县医保局积极响应号召，认真贯彻落实，将健康扶贫作为一项重要任务来抓，为打赢脱贫攻坚战提供了坚强保障。一是精准识别贫困人口，全面落实医保扶贫政策。建立贫困人口动态管理机制，定期更新贫困人口信息，确保应保尽保。对建档立卡贫困人口实行倾斜政策，降低起付线、提高报销比例、扩大报销范围，切实减轻贫困人口医疗负担。二是加强部门协作，形成工作合力。与卫健、民政、财政等部门密切配合，建立联席会议制度，定期研究解决健康扶贫中的重大问题，推动各项政策措施落地见效。三是实施分类救治，提高贫困人口健康水平。针对不同类型的贫困人口，制定个性化健康扶贫方案，开展家庭医生签约服务，提供健康教育、疾病预防、基本医疗等服务，努力做到“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”。四是加强宣传引导，营造浓厚氛围。利用多种媒体和渠道，广泛宣传健康扶贫政策和成效，讲好健康扶贫故事，激发贫困群众内生动力，引导全社会关心支持健康扶贫工作。202x年，某县共有XX户XX名贫困人口享受了医保扶贫政策，因病致贫返贫现象得到有效遏制，为全县如期脱贫摘帽奠定了坚实基础。

　　某县医保局在县委的正确领导下，紧紧围绕人民群众最关心最直接最现实的利益问题，坚持问题导向、目标导向、效果导向，不断创新医保政策、强化基金监管、优化经办服务、推进健康扶贫，取得了显著成效。未来，某县医保局将继续发扬优良传统，锐意进取、勇攀高峰，为建设健康某县、幸福某县作出新的更大贡献。