市医疗保障局2025年工作要点

　　市医疗保障局2025年工作要点

　　（2025年03月13日）

　　为全面贯彻的二十届三中全会精神和、经济工作会议精神，认真落实全国、全省医保工作会议及十三届七次全会暨经济工作会议部署要求，2025年全市医疗保障工作的整体思路是：坚持以为指导，坚持稳中求进的工作总基调，围绕“呵护小的、照顾老的、保障病的、支持新的、挤掉虚的、打击假的”的核心目标，扎实开展“体系建设年行动”。通过完善一项体系、深化两项改革、狠抓三项管理、强化四项服务、提升五项能力，推动全市医保工作实现聚力跃升。

　　一、完善多层次医疗保障制度体系

　　（一）统筹推进职工医保工作

　　在2025年，市医疗保障局将重点落实职工医保省级统筹政策，确保调剂金核算与计提工作的顺利完成。严格执行省级统筹考核办法，定期对运行情况进行深入分析，及时发现并解决存在的问题。进一步健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，根据实际情况适时调整相关政策。，计划降低职工医保部分机构起付标准以及大额医疗费用补助起付标准，切实减轻参保人员的经济负担，提高医疗保障水平。

　　（二）推动居民医保可持续发展

　　为了促进居民医保的可持续发展，市医疗保障局将增加居民医保财政补助标准，每人每年提高30元。合理调整参保居民大病保险大额补助起付线，以适应社会经济发展需求。将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例、高血压糖尿病门诊用药报销比例再提高5个百分点，进一步扩大受益人群范围，增强居民就医的获得感和满意度。

　　（三）完善生育保险政策体系

　　依据国家和省统一部署，市医疗保障局将适时调整灵活就业人员生育保险政策，确保政策覆盖更广、执行更细。将参保居民产前检查费用纳入居民门诊统筹，减少居民在孕检方面的经济压力。探索将适宜的分娩镇痛及辅助生殖技术项目逐步纳入医保范畴，提升生育医疗服务的质量和可及性。

　　（四）不断完善大病保险和医疗救助制度

　　稳步推进居民大病保险和职工大额医疗补助合并运行试点，优化资源配置，提高资金使用效率。加强门诊慢特病全流程管理，确保患者能够及时享受相应的医疗保障服务。落实困难群体参保财政补助政策，分层分类做好困难人员住院和门诊救助，切实解决低收入群体的医疗费用难题。完善部门间信息共享机制，实现动态监测和常态化帮扶，确保政策实施的精准性和有效性。

　　（五）加快完善长期护理保险制度

　　妥善做好我市长期护理保险制度与国家、省新政策的衔接并轨工作，确保政策过渡平稳有序。打通职工和居民长护险基金池，实现资源的高效整合。完善经办管理规程和服务协议范本，规范操作流程，提升服务质量。落实国家长期照护师职业标准，强化失能等级评估及照护服务监管，确保服务的专业化和规范化。

　　（六）指导承保公司完善定制型商业医疗保险

　　严格按照《关于进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知》要求，市医疗保障局将指导承保公司调整完善“X”保障方案，优化健康管理增值服务。加强各部门协同联动，广泛开展宣传推广活动，提高公众对定制型商业医疗保险的认知度和参与度，充分发挥其补充作用，满足不同层次的医疗保障需求。

　　二、深化两项改革

　　（一）深化支付方式改革

　　推进医保支付方式改革，全面推行按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）等新型支付方式，提高医保基金使用效率。结合本地实际，科学制定支付标准，建立动态调整机制，确保支付方式改革的顺利实施。加强对定点医疗机构的监督考核，引导其规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

　　（二）深化药品和医用耗材集中带量采购改革

　　持续深化药品和医用耗材集中带量采购改革，扩大采购品种范围，降低采购价格，减轻群众医药费用负担。建立健全集中采购配套政策体系，完善质量监管和供应保障机制，确保中标产品的质量和供应稳定。加强采购环节的透明度和公平性，维护市场秩序，促进医药行业健康发展。

　　三、狠抓三项管理

　　（一）强化基金管理

　　严格基金收支预算管理，建立健全基金风险预警机制，确保基金安全平稳运行。加强基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全和参保人员合法权益。优化基金分配机制，提高基金使用效益，确保每一笔基金都用在刀刃上。

　　（二）强化信息化管理

　　加快推进医保信息化建设，构建统一高效的医保信息平台，实现数据互联互通和资源共享。提升信息系统安全性，保护参保人员隐私信息。充分利用大数据、云计算等现代信息技术手段，提高医保管理和服务水平，为参保人员提供更加便捷高效的服务。

　　（三）强化经办管理

　　优化经办服务流程，简化办事程序，提高服务效率。加强经办队伍建设，提升工作人员业务能力和综合素质。建立健全经办管理制度，规范经办行为，确保经办工作依法依规进行。积极开展经办服务创新，探索更多便民利民措施，不断提升参保人员的满意度。

　　四、强化四项服务

　　（一）优化公共服务

　　完善医保公共服务体系，拓展服务渠道，丰富服务内容。推广线上服务模式，实现更多事项网上办理，方便参保人员随时随地查询和办理医保业务。加强线下服务网点建设，提供更加贴心周到的服务，确保每一位参保人员都能享受到优质高效的医保服务。

　　（二）提升异地就医结算服务水平

　　进一步完善异地就医直接结算政策，扩大跨省异地就医直接结算范围，简化备案手续，优化结算流程。加强与外省市医保部门的合作交流，共同解决异地就医中的难点问题，提高异地就医结算成功率，减轻参保人员垫资压力。

　　（三）加强医保扶贫服务

　　聚焦贫困人口医疗保障需求，实施精准帮扶措施，确保贫困人口应保尽保。加大医保扶贫政策宣传力度，提高贫困人口政策知晓率。建立健全医保扶贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略实施。

　　（四）推进医保法治服务

　　加强医保法律法规宣传普及，提高全社会医保法治意识。依法依规处理医保纠纷，维护各方合法权益。积极参与医保立法工作，推动医保法规制度不断完善，为医保事业发展提供坚实的法治保障。

　　五、提升五项能力

　　（一）提升政策制定能力

　　深入开展调查研究，准确把握医疗保障工作面临的新情况新问题，科学制定符合实际的政策措施。加强政策评估和反馈机制建设，及时调整优化政策，确保政策落地见效。

　　（二）提升改革创新能力

　　鼓励和支持基层大胆探索、勇于创新，形成更多可复制可推广的经验做法。加强与其他地区的交流合作，借鉴先进经验和成功做法，推动医疗保障事业创新发展。

　　（三）提升风险防控能力

　　建立健全风险防控体系，提高风险识别、评估和应对能力。加强重点领域和关键环节的风险监控，防范化解重大风险，确保医疗保障工作平稳有序进行。

　　（四）提升信息化应用能力

　　加大对信息化人才的培养力度，提高信息化应用水平。加强信息化基础设施建设，提升系统性能和稳定性，确保信息化应用效果最大化。

　　（五）提升队伍素质能力

　　加强干部教育培训，提升干部队伍的整体素质和专业能力。建立健全激励约束机制，激发干部工作积极性和创造性，打造一支高素质专业化医疗保障干部队伍。

　　通过以上措施的全面实施，市医疗保障局将在2025年进一步完善多层次医疗保障制度体系，深化重点领域改革，强化管理和服务，全面提升医疗保障能力和水平，为全市人民提供更加优质的医疗保障服务。