某医保局“四位一体”提升医保基金使用问题治理效能

　　去年以来，XX局将基金监管视为医保工作的重中之重，通过基金使用问题的自查自纠和专项整治，及时发现并集中解决突出问题，举一反三，建章立制，全面提升监管效能。在具体查纠整治过程中，我们把全面、及时、精准地找出问题作为首要和第一目标，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式的检查制度，逐步确立了定点机构自查、乡镇街道自查互查、专班检查、专家组巡查“四位一体”压茬推进的检查模式。截至目前，已检查1368家定点医院、村居卫生室和零售药店，查出违规使用费用1000余万元，立案查处行政处罚案件2件。现将具体情况汇报如下：

　　一、以定点机构自查为基础，通过自查自纠，增强定点机构规范基金使用的内生动力

　　在4月份和8月份，我们组织定点医院和定点药品零售连锁公司的负责人进行了两次医保基金使用问题自查自纠专题培训，详细讲解了自查自纠的内容、方式和步骤，要求各定点医药机构将此次自查自纠行动与医保基金监管集中宣传月活动相结合，与医保信用体系建设相结合，与建立内部管理长效机制相结合。各机构需对照医保基金使用问题重点分类，依据医保基金使用违规问题自查报表所列条款，认真细致地开展自查自纠，并在规定时间内将自查报告上报，确保高质量完成行动任务。

　　二、以乡镇街道自查互查为补充，践行基金监管社会共治理念

　　以全市医疗保障工作领导小组的名义，向各乡镇街道下发了《关于开展医保基金使用问题自查自纠、互查互纠专项行动工作的通知》，要求各乡镇街道由医保经办机构牵头，成立联合检查小组，在完成对自己辖区定点医药机构全覆盖检查的基础上，与邻近乡镇开展互查互纠。对于互查中发现的违规线索，要求及时上报医保局，由医保局执法人员根据线索进行进一步检查和处理。对工作不认真、不彻底、敷衍了事、效果不明显的乡镇街道，实行追责问责。目前，所有乡镇街道均已全部完成自查自纠和互查互纠任务，查出的问题已汇总上报至我局，正在逐步整改中。

　　三、把专班检查作为常态，确保监管无死角

　　为了确保基金监管的全面性和有效性，我们成立了多个专项检查专班，定期对定点医疗机构和零售药店进行突击检查。专班成员由医保局、卫生健康委、市场监管局等部门的业务骨干组成，通过不定期的飞行检查、重点检查等方式，对基金使用情况进行全方位、多层次的监督。同时，专班还负责对自查自纠和互查互纠中发现的问题进行复核，确保问题整改到位。截至目前，专班已开展了多次专项检查，发现并纠正了多起违规行为，有效震慑了违法违规行为的发生。

　　四、依托专家审查，提升监管科学化水平

　　为提高基金监管的专业性和科学性，我们邀请了多名医疗、法律、财务等领域的专家，组建了专家审查组，对重点案件和复杂问题进行专业评审。专家审查组通过查阅资料、现场调查、数据分析等方式，对基金使用中的疑点难点进行深入剖析，提出科学合理的处理意见。同时，专家审查组还参与了相关法规政策的研究制定，为完善基金监管体系提供了有力支持。通过专家审查，我们不仅提高了问题发现的准确率，还提升了监管工作的权威性和公信力。

　　五、加强信息化建设，实现智慧监管

　　为了提高基金监管的效率和精准度，我们大力推进信息化建设，建立了医保基金智能监控系统。该系统通过大数据分析、人工智能等技术手段，对基金使用情况进行实时监控，自动识别异常数据，预警潜在风险。同时，系统还具备追溯功能，能够快速定位问题发生的环节和责任人，为后续处理提供有力证据。通过信息化手段的应用，我们实现了对基金使用的全程动态监管，大大提高了监管效能。

　　六、强化宣传教育，营造良好的社会氛围

　　为进一步增强全社会对医保基金监管的重视，我们加大了宣传教育力度，通过多种渠道和形式，广泛宣传医保基金监管的重要性和必要性。组织开展了医保基金监管集中宣传月活动，制作了系列宣传资料，利用电视、广播、报纸、网络等媒体进行广泛传播。同时，我们还深入社区、乡村，举办多场专题讲座和培训班，普及医保法律法规知识，引导广大参保人员和定点医药机构自觉遵守相关规定，共同维护医保基金的安全。通过持续不断的宣传教育，形成了全社会共同参与、共同监督的良好氛围。

　　综上所述，通过一系列扎实有效的措施，我们在医保基金监管方面取得了显著成效。下一步，我们将继续坚持问题导向，不断完善监管机制，创新监管方式，提升监管能力，确保医保基金安全高效运行，为广大参保人员提供更加优质的医疗保障服务。

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