某县医保基金使用“大排查、大整治”专项行动方案

　　为严厉打击欺诈骗取医疗保险基金行为，进一步规范定点医疗机构医保基金使用，按照上级局要求，决定在全县范围内开展定点医疗机构规范使用医保基金大排查、大整治专项行动。现将有关事项通知如下：

　　一、工作目标

　　自4月1日起，在全县定点医疗机构（包括卫生室、社区卫生服务站）开展为期1个月的规范使用医保基金使用大排查、大整治专项行动。按照定点医疗机构全覆盖原则，开展全方位排查整治，严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，确保监管无漏洞，检查无死角，问题全整改。

　　二、排查整治重点

　　（一）涉及医保基金使用的医疗服务行为方面。定点医疗机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员或伙同参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物等行为。（责任单位：医疗保险事业中心、医保基金稽核中心）

　　（二）定点医疗机构信息系统管理方面。包括患者身份信息读取核验、疾病名称录入核准、费用明细上传、报销信息公示等，是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料、未按要求公示的情形。（责任单位：各乡镇街道医保经办机构、医疗保险事业中心）

　　（三）医保基金结算审核监管方面。包括医保协议签订、医疗费用明细异常信息核对、医保基金结算审核等，是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和耗材出入库记录等资料的情形。（责任单位：医疗保险事业中心、医保基金稽核中心）

　　（四）医保基金违法违规使用方面。严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，包括通过留存、盗刷、冒用参保人员信息虚假就医、购药，伪造医疗文书、医学证明、票据等手段骗取医保基金的行为。对于发现的问题，要依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。（责任单位：县公安局、县卫生健康局、县市场监督管理局）

　　三、工作步骤

　　本次专项行动分为三个阶段进行，确保各项工作有序推进，取得实效。

　　（一）动员部署阶段（4月1日至4月5日）。各乡镇街道、各相关部门要高度重视此次专项行动，迅速成立专项工作组，制定具体实施方案，明确任务分工，落实工作责任。通过召开动员会、培训会等形式，广泛宣传动员，提高全体工作人员的思想认识和业务能力。同时，利用各种媒体平台，加大对医保政策法规的宣传力度，营造良好的社会氛围，引导社会各界积极参与监督。

　　（二）自查自纠阶段（4月6日至4月20日）。各定点医疗机构要对照排查整治重点，全面开展自查自纠，建立问题清单，制定整改措施，逐项落实整改。自查过程中，要深入查找存在的问题和不足，特别是针对易发多发的违规行为，要采取有效措施，坚决予以纠正。自查情况要及时上报县医保局，不得隐瞒不报或弄虚作假。

　　（三）集中检查阶段（4月21日至4月30日）。县医保局牵头组织相关职能部门，组成联合检查组，对全县定点医疗机构进行全面检查。检查组要严格按照法律法规和相关政策规定，认真细致地开展工作，确保检查质量。对检查中发现的问题，要立即责令整改，并跟踪督促落实。对于性质严重、影响恶劣的案件，要公开曝光，形成有力震慑。同时，检查组要注重总结经验，提炼做法，为今后的工作提供借鉴。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导。各乡镇街道、各相关部门要充分认识到医保基金安全的重要性，将其作为一项重大政治任务来抓。主要领导要亲自部署、亲自过问，分管领导要具体负责、抓好落实。要建立健全工作机制，加强部门间协调配合，形成工作合力。

　　（二）严格依法行政。在专项行动中，要坚持依法行政，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理适当。对于发现的违法违规行为，要坚决依法查处，绝不姑息迁就。同时，要加强与纪检监察机关的沟通协作，对涉及党员干部违纪违法的问题线索，要及时移交处理。

　　（三）强化监督检查。县医保局要加强对专项行动的监督检查，定期通报进展情况，及时解决工作中遇到的困难和问题。对于工作推进不力、敷衍塞责的单位和个人，要严肃追责问责。同时，要建立健全长效监管机制，巩固专项行动成果，防止问题反弹。

　　（四）注重舆论引导。要充分利用报纸、电视、网络等媒体，加大医保政策法规的宣传力度，提高全社会的法制意识和诚信意识。对于专项行动中的好经验、好做法，要及时总结推广，发挥示范引领作用。同时，要积极回应社会关切，正确引导舆论，为专项行动顺利开展创造良好环境。

　　五、总结提升

　　专项行动结束后，各乡镇街道、各相关部门要及时总结工作经验，分析存在问题，提出改进措施，形成书面报告报送县医保局。县医保局要汇总整理各地各单位的总结材料，深入分析研究，提出加强医保基金管理的意见建议，为县委县政府决策提供参考依据。

　　通过此次专项行动，要进一步增强各级各部门的责任感和使命感，推动全县医保基金管理工作迈上新台阶，为保障人民群众健康权益、维护社会和谐稳定作出新的更大贡献。

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