卫健局关于加强医保工作监督管理的工作方案

　　为进一步规范医疗机构医保报账服务行为，加强监督管理，严防出现违规违纪现象，结合《XX县卫生健康局关于切实抓好医保基金使用和服务工作的通知》，就有关事项方案如下：

　　一、明确监管职责

　　（一）院级领导职责：

　　成立医保管理组织，明确分管领导、科室和人员；

　　2. 制定完善医保管理制度并监督执行；

　　3. 配备管理软件、资料柜等必要设备；

　　4. 定期研究部署医保管理工作；

　　5. 定期检查医保相关政策、规定执行情况；

　　6. 严肃处理医保违规失职科室及人员；

　　7. 及时上报医保政策执行情况及重大事项。

　　（二）医保科职责：

　　积极收集医保、物价相关管理法规、政策、文件并印发各科室遵照执行；

　　2. 拟定制发本单位（辖区）医保管理文件、方案；

　　3. 每年开展医保政策知识培训2次以上；

　　4. 每月开展医保工作督导1次以上；

　　5. 及时准确开展药品、耗材、诊疗项目对码工作；

　　6. 及时准确核实患者医保报账身份信息；

　　7. 及时上报科室医保违规违纪事件；

　　8. 完成其他相关工作。

　　（三）临床科室职责：

　　积极组织科室人员开展医保政策、法规学习；

　　2. 认真贯彻执行医保各种法规、政策规定；

　　3. 严格按照五合理要求开展医疗、护理等服务，规范书写医疗文书；

　　4. 吃透诊疗项目收费内涵，规范记费划价行为，实行复核复审制度，防止差错事件发生；

　　5. 定期开展医保自查，及时上报、整改违规行为；

　　6. 严格执行科内违规、失职行为责任追究；

　　7. 做好其他相关工作。

　　（四）相关科室职责

　　医务科（含病案室）：

　　加强医疗质量管理，严防出现大处方、泛检查、泛耗材；

　　加强门诊日志、处方检查点评，严防无依据开具检查、药品、材料；

　　加强病历审核点评，严防无检查报告、无病程记录、无医嘱开具药品、材料、检查现象；

　　加强病历归档编号管理（纸质及电子表），严禁迟归档、不归档、不编号；

　　加强门诊日志、处方管理，确保信息真实、完整、可追溯。

　　2. 药剂科：

　　严格药品采购、入库、出库管理，确保药品质量；

　　规范药品使用，杜绝超范围、超剂量用药；

　　加强药品价格管理，确保药品价格透明、合理；

　　定期开展药品使用情况分析，提出改进措施；

　　协助医保科做好药品对码工作，确保药品信息准确无误。

　　3. 财务科：

　　严格财务管理，确保医保基金安全；

　　规范财务报销流程，防止虚报、冒领、套取医保基金；

　　加强财务审计，定期进行财务检查，发现问题及时整改；

　　协助医保科做好费用结算工作，确保费用结算及时、准确；

　　做好财务数据统计分析，为医保管理提供决策支持。

　　4. 信息科：

　　加强信息系统建设，确保医保数据安全、完整、准确；

　　定期维护信息系统，确保系统稳定运行；

　　开展医保信息化培训，提高医务人员信息化应用能力；

　　协助医保科做好数据对接工作，确保数据传输顺畅；

　　做好信息安全保障，防止信息泄露、篡改。

　　二、强化医保政策宣传与培训

　　（一）加强医保政策宣传：

　　通过医院网站、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策；

　　2. 定期举办医保政策宣讲会，邀请专家解读最新医保政策；

　　3. 编印医保政策手册，发放给医务人员和患者，方便查阅；

　　4. 在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，解答患者疑问；

　　5. 利用健康教育讲座等形式，向患者普及医保知识，提高患者的医保意识。

　　（二）开展医保政策培训：

　　每年至少组织2次医保政策知识培训，覆盖全院医务人员；

　　2. 邀请医保部门专家来院授课，提升医务人员的医保政策水平；

　　3. 结合实际案例，开展医保政策模拟演练，增强培训效果；

　　4. 对新入职医务人员进行医保政策岗前培训，确保其快速掌握医保政策；

　　5. 定期考核医务人员的医保政策知识，确保其熟练掌握并应用于实际工作中。

　　三、建立健全医保管理制度

　　（一）完善医保管理制度：

　　制定详细的医保管理制度，明确各部门、各岗位的职责和任务；

　　2. 建立医保管理流程图，确保各项管理活动有序进行；

　　3. 制定医保政策执行标准，确保政策落实到位；

　　4. 建立医保违规行为处理机制，严肃处理违规行为；

　　5. 定期评估医保管理制度的有效性，及时修订完善。

　　（二）规范医保操作流程：

　　制定医保报账操作规程，明确报账流程和要求；

　　2. 建立医保报账审核制度，确保报账信息真实、准确；

　　3. 规范医保费用结算流程，确保费用结算及时、准确；

　　4. 建立医保基金使用审批制度，严格控制医保基金使用；

　　5. 定期开展医保操作流程培训，提高医务人员的操作技能。

　　（三）加强医保信息管理：

　　建立医保信息数据库，确保信息完整、准确、安全；

　　2. 定期备份医保信息数据，防止数据丢失；

　　3. 建立医保信息查询平台，方便患者查询个人医保信息；

　　4. 加强医保信息安全防护，防止信息泄露；

　　5. 定期开展医保信息管理培训，提高信息管理人员的专业水平。

　　四、加强医保监督检查

　　（一）开展内部监督检查：

　　每月开展一次医保工作自查，及时发现和纠正问题；

　　2. 每季度开展一次医保专项检查，重点检查医保政策执行情况；

　　3. 每年开展一次医保全面检查，全面评估医保管理成效；

　　4. 对检查中发现的问题，建立整改台账，明确责任人和整改时限，确保问题整改到位；

　　5. 定期通报医保监督检查结果，表扬先进，鞭策后进。

　　（二）配合外部监督检查：

　　积极配合医保部门的监督检查，提供必要的资料和信息；

　　2. 对医保部门指出的问题，认真整改，及时反馈整改情况；

　　3. 对医保部门提出的建议，认真研究，积极采纳；

　　4. 定期向医保部门汇报医保管理工作情况，争取支持和指导；

　　5. 加强与医保部门的沟通协调，共同解决医保管理中的问题。

　　五、严格医保违规行为处理

　　（一）严肃处理医保违规行为：

　　对查实的医保违规行为，严格按照相关规定进行处理；

　　2. 对医保违规行为的责任人，视情节轻重给予警告、记过、降级、撤职等处分；

　　3. 对医保违规行为严重的科室和个人，取消其医保定点资格；

　　4. 对涉嫌犯罪的医保违规行为，移送司法机关依法处理；

　　5. 定期通报医保违规行为处理情况，警示教育全体医务人员。

　　（二）建立医保违规行为预防机制：

　　定期开展医保违规行为风险评估，提前防范潜在风险；

　　2. 建立医保违规行为预警系统，及时发现和处置异常情况；

　　3. 加强医保政策法规培训，提高医务人员的法律意识；

　　4. 强化医保管理责任落实，确保各项管理措施落到实处；

　　5. 定期开展医保管理经验交流，推广先进做法和成功经验。

　　六、总结与展望

　　通过上述措施的实施，将进一步规范医疗机构医保报账服务行为，加强监督管理，严防出现违规违纪现象，有效保障医保基金的安全和合理使用。同时，也将不断提升医疗机构的服务质量和管理水平，更好地满足人民群众的医疗需求。

　　在今后的工作中，我们将继续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，不断深化医保制度改革，创新医保管理方式，提升医保服务水平，努力为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务，为建设健康中国作出新的更大贡献。

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