关于全县开展医保领域突出问题系统治理的专项工作方案

　　为认真贯彻落实中央纪委、省纪委、市纪委和县纪委全会关于开展系统治理的部署要求，按照XX市纪委、监委和县纪委、监委关于集中开展重点行业领域突出问题系统治理和漠视侵害群众利益问题专题整治工作安排，以及《医保系统治理工作实施方案》等文件要求，结合实际，制定本方案。

　　一、目标任务

　　坚持以人民为中心的发展思想，以人民利益为一切工作出发点和落脚点，推动党中央和省委、市委、县委部署落地落实，深化医保领域突出问题和漠视群众利益问题系统治理，减轻群众就医负担、增进民生福祉，坚持实事求是原则，从具体问题入手，始终保持打击欺诈骗保高压态势，重点整治“大处方、泛耗材”等突出问题，坚决“双移送”各种线索背后的违纪违法问题，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。坚持标本兼治，以从严整治增强制度刚性，完善公权力的制约和监督机制，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐机制构建，进一步转变作风，提高履职效能，更好服务全县人民群众和经济社会发展。

　　二、整治内容

　　（一）定点医疗机构

　　整治内外勾结，虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、为参保人员提供虚假发票的行为。重点内容：⑴整治医疗机构内外勾结，虚假住院、挂名住院，套取医保基金的行为；整治医疗机构将门诊患者串换成住院患者，伪造文书，套取医保基金的行为；整治扩大或虚构患者病情，增加患者负担，套取医保基金的行为；整治医疗机构只收费，不服务，套取医保基金的行为。⑵整治医疗机构或工作人员虚构住院病人，或将未参保、报销比例低的病人串换为参保对象、报销比例高的进行报销，将不能报销或报销比例低的药物、医疗项目串换为能报销或比例高的药物、医疗项目进行报销，套取医保金的行为。⑶整治将住院病人没有接受的治疗项目写进病历，或通过提高药品价格、增加不必要的检查项目等方式，虚增费用，套取医保基金的行为。

　　2. 整治不合理诊疗行为，如过度检查、过度用药、过度治疗等，导致患者负担加重的问题。重点内容：⑴整治医疗机构在诊疗过程中，不顾患者实际需要，盲目开具高额检查单、大量处方药物，造成资源浪费和患者经济负担加重的行为。⑵整治医疗机构为了追求经济效益，诱导患者接受不必要的手术、治疗等，增加患者痛苦和经济负担的行为。⑶整治医疗机构在患者出院后，继续开具大量药物，导致患者家庭经济压力增大的行为。

　　3. 整治医疗服务态度差、服务质量不高，影响患者就医体验的问题。重点内容：⑴整治医务人员在服务过程中态度冷漠、言语粗鲁，对待患者缺乏耐心和同情心，导致患者对医院信任度下降的行为。⑵整治医院环境脏乱差，医疗设备陈旧落后，影响患者就医体验的问题。⑶整治医院管理混乱，患者就医流程复杂，挂号难、看病难等问题突出，影响患者就医效率的行为。

　　三、工作措施

　　（一）加强组织领导，明确责任分工

　　成立由县纪委监委牵头，县医保局、县卫生健康局等相关部门参与的医保领域突出问题系统治理工作领导小组，负责统筹协调、督促指导全县医保领域突出问题系统治理工作。领导小组下设办公室，设在县医保局，具体负责日常工作。各成员单位要按照职责分工，密切配合，形成合力，确保各项任务落到实处。

　　（二）强化监督检查，严肃追责问责

　　建立健全医保基金监管机制，加强对定点医疗机构、定点零售药店等单位的日常巡查和专项检查，及时发现和纠正违法违规行为。对查实的违规违纪问题，严格按照有关规定，依法依纪严肃处理，对涉及党员干部的，一律“双移送”，绝不姑息迁就。同时，加大典型案例曝光力度，发挥警示震慑作用。

　　（三）深化宣传教育，营造浓厚氛围

　　充分利用电视、广播、网络等媒体平台，广泛宣传医保政策法规和系统治理工作的重要意义，提高社会各界对医保基金安全重要性的认识。组织开展形式多样的教育培训活动，引导广大医务人员和医保工作者牢固树立法治意识、廉洁意识和服务意识，自觉维护医保基金安全。加大对先进典型的宣传力度，弘扬正能量，营造全社会共同关注和支持医保基金安全的良好氛围。

　　四、工作要求

　　（一）提高政治站位，强化责任担当

　　各级各部门要深刻认识到医保领域突出问题系统治理工作的重要性紧迫性，切实把思想和行动统一到党中央和省委、市委、县委的决策部署上来，以高度的政治责任感和使命感，扎实抓好各项工作落实。主要领导要亲自过问、亲自部署、亲自督办，分管领导要具体抓、深入抓、持续抓，确保责任到位、措施到位、效果到位。

　　（二）注重统筹兼顾，确保有序推进

　　要坚持问题导向和目标导向相统一，既注重解决当前存在的突出问题，又着眼长远建立健全长效机制。要加强统筹协调，科学合理安排工作进度，确保各项任务有序衔接、协同推进。要注重方式方法创新，积极探索运用信息化手段提升监管效能，努力实现医保基金监管的智能化、精准化。

　　（三）严格工作纪律，确保风清气正

　　要坚持依法依规办事，严格遵守工作纪律，做到公正公平公开。要坚决防止形式主义、官僚主义，杜绝走过场、做表面文章的现象发生。要自觉接受社会监督，畅通投诉举报渠道，及时回应社会关切，确保系统治理工作取得实实在在的效果。

　　总之，全县上下要以此次医保领域突出问题系统治理为契机，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移推进全面从严治党向纵深发展，不断提升医保基金监管水平，切实维护好人民群众的切身利益，为全县经济社会高质量发展作出新的更大贡献。

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