某县整顿医疗医药市场打击欺诈骗保专项行动情况汇报

　　11月中旬，根据省、市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的文件精神，按照X书记的批示和县政府的统一部署和安排，县人社局牵头，卫计局、市场监督管理局和公安局协同配合，成立了联合检查组，对全县定点医疗机构和定点药店进行了约谈、检查和整顿。现将具体工作情况汇报如下：

　　一、对定点医疗机构和零售药店的检查情况和发现的问题

　　全县共有医疗机构25家，其中县级医疗机构4家，乡镇卫生院15家，民营医疗机构6家（4家医养结合医院，1家中医医院，1家血液透析中心），定点零售药店79家。

　　（一）个性问题

　　XX县人民医院，年初以来，住院5931人，发生医疗费18,041,311.07元，其中精准扶贫户1407人，发生医疗费4,793,820.67元。抽查病历20份，1份病历存在书写不规范问题。XX县中医院，年初以来，住院2836人，发生医疗费9,373,301.39元，其中精准扶贫户162人，发生医疗费617,113.02元。抽查病历20份，1份病历存在用药与诊断不符问题。XX镇卫生院，年初以来，住院18人，发生医疗费2,228,922.22元。抽查病历18份，18份病历有问题，存在诊断依据不足、出院带药、中药处方过大问题。XX乡卫生院，年初以来，住院38人，发生医疗费42,436.89元，其中精准扶贫户3人，发生医疗费5,004.22元。抽查病历20份，11份病历有问题，存在诊断依据不足、口服药过多和出院带药问题，涉及金额16,014.87元。XX镇卫生院，年初以来，住院2763人，发生医疗费4,538,724.06元，其中精准扶贫户519人，发生医疗费885,346.94元。抽查病历20份，18份病历有问题，存在检查不合理、病历书写不规范、诊断依据不足问题，涉及金额20,000余元。

　　（二）共性问题

　　在此次专项行动中，我们还发现了以下一些共性问题：

　　病历管理不规范。部分医疗机构的病历书写不规范，存在漏项、错项等问题，尤其是对于精准扶贫户的病历记录不够详细，影响了医疗费用的合理性和透明度。

　　2. 诊疗行为不规范。一些医疗机构存在过度检查、过度治疗的现象，导致医疗费用不合理增长。此外，个别医疗机构在开具处方时，存在药品使用与诊断不符的情况，增加了患者的经济负担。

　　3. 药品管理不严格。部分定点零售药店在药品销售过程中，未能严格执行医保相关规定，存在串换药品、虚构医疗服务等违规行为，严重损害了医保基金的安全。

　　4. 医疗服务价格不透明。少数医疗机构在提供医疗服务时，未按规定明码标价，收费标准模糊不清，患者难以了解实际费用，容易引发不必要的纠纷。

　　二、采取的措施及成效

　　针对上述问题，联合检查组采取了一系列整改措施，确保专项行动取得实效。

　　（一）强化政策宣传

　　为了提高医疗机构和零售药店对医保政策的认识，联合检查组通过召开专题会议、发放宣传资料等方式，广泛宣传国家和省市关于打击欺诈骗取医疗保障基金的相关法律法规和政策文件，增强从业人员的法制意识和职业道德，营造良好的社会氛围。

　　（二）开展专项培训

　　组织医疗机构和零售药店负责人及相关工作人员参加专项培训，重点讲解医保政策、病历书写规范、诊疗行为准则等内容，提升其业务能力和法律素养，从源头上减少违规行为的发生。

　　（三）加强监督检查

　　联合检查组定期对定点医疗机构和零售药店进行突击检查，重点检查病历管理、诊疗行为、药品管理等方面的情况，发现问题及时整改。同时，建立举报奖励机制，鼓励社会各界积极参与监督，共同维护医保基金安全。

　　（四）实施信用惩戒

　　对于存在严重违规行为的医疗机构和零售药店，除依法依规给予行政处罚外，还将纳入信用黑名单，限制其参与政府采购、招投标等活动，形成强大的震慑效应，促使其自觉遵守相关法律法规。

　　三、存在的困难和问题

　　尽管专项行动取得了初步成效，但在实际工作中仍面临一些困难和挑战：

　　部分医疗机构和零售药店对医保政策理解不深，执行不到位，导致违规行为屡禁不止。

　　2. 由于医疗资源分布不均，基层医疗机构服务能力较弱，难以满足群众日益增长的健康需求，部分患者选择到上级医院就诊，增加了医疗费用负担。

　　3. 医保基金监管手段相对单一，信息化建设滞后，难以实现对医疗行为的全过程监控，影响了监管效果。

　　4. 个别医疗机构和零售药店存在侥幸心理，认为违规行为不易被发现，缺乏自律意识，给监管工作带来一定难度。

　　四、下一步工作打算

　　为巩固专项行动成果，进一步加强医疗保障基金监管，我们将重点做好以下几方面工作：

　　（一）深化政策学习

　　组织全县医疗机构和零售药店深入学习了习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于社会保障体系建设的重要论述，增强做好医疗保障工作的责任感和使命感。同时，加大对医保政策的培训力度，确保从业人员全面掌握相关政策法规，提高依法执业水平。

　　（二）优化资源配置

　　推动优质医疗资源下沉，加大对基层医疗机构的支持力度，提升其服务能力，满足群众就近就医需求，减轻患者医疗费用负担。同时，加强医疗队伍建设，提高医务人员的专业素质和服务水平，确保医疗服务质量和安全。

　　（三）完善监管机制

　　加快医疗保障信息系统建设，实现对医疗行为的全过程监控，提高监管效率和精准度。建立健全多部门联动机制，形成合力，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金的行为，维护医保基金安全。同时，探索建立第三方评估机制，引入专业机构参与医保基金监管，提高监管的专业化水平。

　　（四）加强社会监督

　　充分发挥新闻媒体和社会公众的监督作用，定期公布医保基金运行情况，接受社会各界监督。建立健全投诉举报机制，畅通群众反映问题的渠道，及时回应社会关切，增强人民群众的获得感和满意度。

　　总之，在县委、县政府的坚强领导下，我们将以更加坚定的信心、更加有力的举措、更加务实的作风，扎实做好医疗保障基金监管工作，为全县人民群众的健康福祉作出新的更大贡献。

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